Zur Dosis-Wirkungsbeziehung von Atracurium bei unter-, normal- und übergewichtigen Patienten

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Bei Patienten mit extremer Körperstatur ist eine Dosierung nach Körpergewicht unzuverlässig. In dieser prospektiven Studie wurde bei Patienten mit stark unterschiedlichen Körpergewichten die kumulative Einzeldosis 95 % (ED₉₅), die Dauerdosis 95 % (DD₉₅) und die Erholung von einer 95 %igen neuromuskulären Blockade für Atracurium mit einfach zu erhebenden biometrischen Daten wie Körpergewicht, Körpergröße, Körperoberfläche und fettfreie Körpermasse (LBM) verglichen.

Methodik: 30 Patienten wurden hinsichtlich des Körpergewichts in 3 Gruppen eingeteilt (Untergewicht; Normalgewicht; Übergewicht). Die neuromuskuläre Transmission wurde elektromyographisch mit einem Relaxographen (Train-of-Four) gemessen. Atracurium wurde mit einer Infusionspumpe mit 500 mg/h bis zum Erreichen einer 80 %igen neuromuskulären Blockade und mit 50 mg/h bis zum Erreichen einer 95 %igen neuromuskulären Blockade infundiert und diese Dosis Atracurium als kumulative ED₉₅ (Median, 25 %- und 75 %-Quartile) registriert. Zur Bestimmung der DD₉₅ wurde die Infusion von Atracurium so reguliert, daß für mindestens 30 min T1 konstant zwischen 4 und 6 % lag. Die neuromuskuläre Erholung wurde mit T1 und T4-Quotient bewertet.

Ergebnisse und Diskussion: Die kumulative ED₉₅ untergewichtiger Patienten war mit 0,34 (0,31/0,48) mg/kg Atracurium größer als bei normalgewichtigen (0,29 (0,26/0,30) mg/kg) bzw. Übergewichtigen Patienten (0,22 (0,18/0,26) mg/kg). Dagegen unterschieden sich die ED₉₅ bezogen auf das Normalgewicht (M_n) nicht nennenswert (normalgewichtig: 0,29 (0,26/0,30) mg/kg M„; untergewichtig: 0,28 (0,26/0,32) mg/kg M_n; Übergewichtig: 0,31 (0,25/0,32) mg/kg M_n). Für die Dauerdosis fand sich die engste Korrelation mit der fettfreien Körpermasse (r = 0,465; p<0,01). Angesichts der aufwendigeren Berechnung der fettfreien Körpermasse wird auf den ebenfalls recht guten Zusammenhang zwischen Normalgewicht und DD₉₅ verwiesen (r = 0,404; p < 0,05). Trotz der unterschiedlichen DD₉₅ sind die Erholungsparameter bei den Patienten der drei Gruppen vergleichbar. Da es aber trotz Berücksichtigung des Einflusses des Körperbaus ohne neuromuskuläres Monitoring nicht gelingen kann, eine definierte neuromuskuläre Blockade zu etablieren, ist bei längerer Infusion von Atracurium ein neuromuskuläres Monitoring erforderlich.

Summary

Objective: In patients with extreme stature or build, estimation of individual dosage requirements of muscle relaxants by body weight is unreliable. To define a more precise guideline for dosage of atracurium in clinical practice we compared in this prospective study in patients with a wide range of body weights the cumulative effective dose for a 95 % twitch depression (ED₉₅), the dosage necessary to maintain a 95 % twitch depression (DD₉₅) and the recovery from a 95 % neuromuscular block with simple demographic data such as body weight, body size, body surface area and lean body mass (LBM).

Methods: 30 patients were divided into three groups according to the individual body weight: underweight, normal, overweight. The electromyographic response was monitored using train-of-four stimuli applied to the ulnar nerve. Neuromuscular block was induced by constant infusion of atracurium; the dose required for a 95 % twitch depression was registered as ED₉₅. The infusion rate was then adjusted to maintain a constant electromyographic response of the first twitch of 5 ± 1 % for at least 30 minutes and the required dose of atracurium was recorded as DD₉₅. The neuromuscular recovery was studied regarding T1 and T4-ratio. Data are given as medians (25 %-/75 %-quartiles).

Results and discussion: The cumulative ED₉₅ in underweight patients (0.34 (0.31/0.48) mg/kg) exceeded (P<0.05) those in normal (0.29 (0.26/0.30) mg/kg) and in overweight patients (0.22 (0.18/0.26) mg/kg). In contrast to calculations according to the normal weight (MJ no difference in ED₉₅ was seen between groups (normal: 0.29 (0.26/0.30) mg/kg M_n; underweight: 0.28 (0.26/0.32) mg/kg M_n; overweight: 0.31 (0.25/0.32) mg/kg M_n). The individual DD₉₅ was best correlated with LBM (r = 0.465, p < 0.01). In view of the difficulty of estimating LBM in routine clinical practice it is emphasized that DD₉₅ correlates only slightly less with normal weight (r = 0.404, p<0.05). In spite of the variability of DD₉₅ with regard to body weight, the recovery of neuromuscular transmission in the patients of the three groups is comparable. As a constant neuromuscular block cannot be maintained without monitoring muscular evoked responses, even if body build is taken into account, neuromuscular monitoring is advocated for longer infusion of atracurium.